申込フォーム ※お手数ですが、必須項目はすべてご記入頂けます様、よろしくお願いいたします。 氏名 例）鈴木 太郎 フリガナ 例）スズキ タロウ 会社名 屋号があれば記載してください 会社名フリガナ 生年月日 選択 昭和 平成 選択 12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 郵便番号 例）123-5678,1235678 現住所 例）東京都台東区上野3丁目10-7 電話番号 例）03-1234-5678,0312345678 FAX 携帯電話番号 メールアドレス 例）example@***.jp 業務又は作業内容 加入希望年月日 選択 2025 2026 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 希望給付基礎日額 選択 3,500 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000 20,000 22,000 24,000 25,000 円 特定業務に従事したことのある方はご記入下さい。 選択 特定業務に従事したことはない イ．粉じん作業を行う業務 ロ．振動工具使用の業務 ハ．鉛業務 ニ．有機溶剤業務 最初に従事した年月 年 選択 123456789101112 月 従事した期間の合計 年間 選択 01234567891011 ヶ月 除染作業 有 無 プライバシポリシー 建設業ドットコム一人親方組合は、(以下『組合』という。)個人情報の取扱いに関し、個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」といいます。）その他の関係法令を遵守するとともに、以下のとおりプライバシーポリシーを定め、その適切な取扱いに努めてまいります。 １. 個人情報の取得 l 当組合は、個人情報を利用目的の達成に必要な範囲で、適法かつ適正な手段により取得します。 ２. 個人情報の利用目的 l 当組合は、法務サービスの提供に関連して、それぞれ以下の目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得します。 《当組合の法務サービスの提供》 l 案件の処理及び案件処理に付随する連絡 l その他 当組合の業務の適切かつ円滑な遂行 ３．個人情報の目的外利用 l 当組合は、個人情報を上記の利用目的ののみ利用し、法令の定めによる場合又は別途利用目的を通知・公表している場合を除き、ご本人の同意がない限り、その他の目的には利用しません。 ４．個人情報の第三者提供 l 当組合は、法令の定めによる場合を除き、ご本人の同意がない限り、個人情報を第三者に提供しません。 ５．個人情報の安全管理措置の実施 l 当組合は、取扱う個人情報の漏洩、滅失または既存等を防止するため、必要かつ適切措置を実施して、個人情報を適切に管理します。また、当組合は、個人情報の取り扱いに関し、従業者に対して適切な監督を行なうとともに、個人情報の取扱いを委託するときは、委託先が個人情報を適切に管理するよう監督します。 ６．個人情報の開示、訂正、利用停止等のお求め l 当組合は、保有する個人情報について、個人情報保護法に基づく開示、訂正・追加・削除、利用停止・消去、第三者提供の停止または利用目的の通知にかかるご本人からのご請求があった場合には、ご請求頂いた方がご本人であることを確認のうえ、個人情報保護法に従い、適切に対応いたします。詳しくは、以下のお問い合わせ先までご連絡下さい。 《本プライバシーポリシーに関する問合せ受付けの窓口》 建設業ドットコム一人親方組合 組合長 宍戸徳雄 TEL:045-716-6080 mail:info@sakura-management.net 建設業ドットコム一人親方組合 東京都練馬区谷原６－４－３ 電話 045-716-6080 ＦＡＸ 045-716-6081 ※特定業務に従事したことのある方は、業務歴に応じて労働基準監督署長から特別加入健康診断指示書が交付されますので、健康診断を受診いただくことになります。(健康診断は無料) ※自宅の改修作業などは給付の対象外となります。また請負契約によらないで製造又は販売を目的として建具等を製造している場合も労災保険は適用されません。 その他、作業内容によっては労災保険が適用されない場合もありますので、上乗せ労災保険(民間の損害賠償保険)への加入もご検討ください。 上記の通り建設業ドットコム一人親方組合を通じて労働者災害補償保険に特別加入することを委託します。
